133静かに

行旅死亡人
昭和二十六年一月十日
小樽市長　壽原英太郎
左記の通り行旅死亡人を取扱つたから心当りの向は小樽市長に連絡して下さい。
本籍住所氏名西村清太郎五十才位死亡年月日及び場所昭和二十五年三月二十五日小樽市稻穗町西六丁目小樽駅の待合室椅子に腰掛たるまま死亡す人相身長五尺三寸位頭髪丸刈遺留品茶色オーバメリヤス上下長靴ゲートル